醫療險

搞懂理賠》釐清雜費、門診手術規範

理賠項目多 小心給付百分率低

撰文者:林 竹 更新時間:2014-10-28 瀏覽數:43,109

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比起癌症險、重大疾病險等醫療險保單,實支實付醫療險會被評審們列為「必備」保單,勝出關鍵就在這類保單理賠彈性大,可以彌補健保自付費用日增的醫療費用缺口。尤其它不像純日額型住院醫療險,必須住院才會理賠。

不過,對實支實付型醫療險保單的保險理賠狀況,保險從業資歷平均超過20年的評審團特別點出,一般消費者對實支實付醫療險理賠常有以下2種迷思必須破除,才能買得好、賠得到,減少後續理賠爭議。


迷思7》只要有動手術,就能申請保險理賠?
正解:只有住院手術才會賠,門診手術不見得都會賠

實支實付醫療險在產品分類上屬於「定期型住院醫療險」。顧名思義,只要是「住院」動的手術,就能申請理賠。住院進行的手術,可申請「手術費用保險金」與「住院醫療費」(俗稱「雜費」)2項理賠,其中「手術費用保險金」依手術項目採比率理賠,雜費則在理賠限額內,保戶花多少、賠多少。

舉例,張小姐投保實支實付醫療險,手術費用保險金3萬5,000元、給付比率1.8%∼100%,雜費限額5萬元。因此,張小姐若住院動手術,支出手術費1萬元、雜費4萬元,依手術給付比率(不同的手術,有其不同的手術給付比率)48%計算,她術後可領到手術費用保險金1萬6,800元(3萬5,000×48%)、以及雜費4萬元,合計5萬6,800元(1萬6,800+4萬)的理賠金。

至於門診手術,認證理財規畫顧問(CFP)景肇梅說,目前實支實付醫療險的理賠條款分3種:

1.保單條款上載明「理賠門診手術」(最優)
2.保單條款上沒註明,但採「協議理賠」,也就是保險公司實務上會開放理賠門診手術→次優
3.保單條款未載明,實務也不理賠門診手術→最不利

民眾可在保單條款的「手術費用保險金之給付」項目,查看該保單是否在條款上,載明理賠門診手術。

不過,就算保單條款寫明理賠門診手術,賠法也有差別!認證理財規畫顧問(CFP)李安昇提醒,門診手術理賠方式又分3種(詳見圖1),一般來說,會在門診進行的手術,手術上所花費的金額比較不會太高,但是門診手術通常自付金額(也就是雜費支出)高,民眾負擔較大,因此最好是選擇門診手術雜費採「限額內實支實付理賠」的保單,遠比其他2種理賠條件優。特別是和門診手術採定額理賠相比(以下以白內障手術為例),實際理賠差距甚至可達到50倍!

專家小叮嚀
認證理財規畫顧問(CFP) 李安昇

手術給付比率在保單條款查得到

實支實付醫療險保單條款的最後一頁,都有一個「手術名稱及費用表」的附表,記載手術給付比率。

民眾可以上該保險公司官網,或是保險事業發展中心的「保險資料庫」(insprod.tii.org.tw/database/insurance/index.asp),輸入保單名稱,找到保單條款。


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